اختلالات خلقي | United Colors Of Bipolars

اختلالات خلقي


اینجا کلید کنید ! اینجا !

اختلالات خلقی‌ دوقطبی بای‌ پلار bipolars disorder self  bipolar disorder 2 اختلالات خلقی‌ دوقطبی بای‌ پلار bipolars disorder self

اختلالات خلقی‌ دوقطبی بای‌ پلار bipolars disorder self     اختلالات خلقی‌ دوقطبی بای‌ پلار bipolars disorder self     اختلالات خلقی‌ دوقطبی بای‌ پلار bipolars disorder self

 

مرور اجمالي اختلالات خلقي

خلق ممكن است طبيعي (Normal)، بالا (Elevated)، يا افسرده (Depressed) باشد. افراد به طور معمول طيف وسيعي از حالات خلقي را تجربه مي كنند و مجموعة تظاهرات عاطفيشان نيز به همان اندازه وسيع و بزرگ است؛ همچنين احساس مي كنند كه مي توانند بر حالات خلقي و عاطفي خود كمابيش مسلط باشند. در اختلالات خلقي آن احساس تسلط از بين رفته و فرد رنج و عذابي عظيم مي كشد. در بيماراني كه خلق بالايي دارند (يعني در مانيا)، گشاده خويي (Expansiveness)، پرش افكار (Flight of ideas) كاهش خواب، افزايش اعتماد به نفس و افكار خود بزرگ بينانه ديده مي شود. در بيماراني كه خلق افسرده اي دارند (يعني در افسردگي)، از نسبت دادن كارمايه (انرژي) و علاقه، احساس گناه، دشوار شدن تمركز، از دست دادن اشتها، و افكار مرگ يا خودكشي وجود دارد. ديگر نشانه ها و علائم اختلالات خلقي عبارت است از تغييراتي در سطح فعاليت، تواناييهاي شناختي، تكلم، و كاركردهاي نباتي (از قبيل خواب، اشتها، فعاليت جنسي (و ساير نظمهاي زيستي). اين تغييرات تقريباً هميشه موجب مختل شدن كاركردي بين فردي، اجتماعي، و شغلي بيمار مي شود. بيماران دچاراختلالات خلقي اغلب كيفيتي غيرقابل وصف، اما مشخص، براي حالت مرضي خود قايل اند. اين نظر كه اختلالات خلقي جزء پيوستار انواع طبيعي خلق است، ممكن است از همانند سازي افراطي بالينگران با اين اختلالات ناشي شده باشد و شناخت احساس واقعي بيماران را مختل سازد.

 

تاريخچة اختلالات خلقي

از عهد باستان مواردي از افسردگي را مردم ثبت كرده اند. توصيفاتي در مورد آنچه امروزه اختلالات خلقي ناميده مي شود، در بسياري از متون كهن يافت مي شود داستان «پادشاه شائول» در «عهد عتيق» و نيز داستان خودكشي «آژاكس» در ايلياد «همر» توصيفهايي از نشانگان افسردگي است. بقراط در حدود چهارصد سال پيش از ميلاد مسيح اصلاحات مانيا (شيدايي) و ماليخوليا (Melancholia) را براي توصيف اختلالات رواني به كار برده بود. حدود سال سي ام ميلادي «آئولوس كورنليوس سلسلوس» در كتابش به نام دربارة طب (De re medicina)ماليخوليا را به عنوان نوعي افسردگي ناشي از غلبة صفرا ذكر كرده است. بعد از او نيز ديگر مؤلفان كتب طبي از جمله «آراتئوس» (۱۸۰ – ۱۲۰)، «جالينوس» (۱۹۹ – ۱۲۹)، و «الكساندر، اهل ترالس در قرن ششم، اين اصطلاح را به كار برده اند. پزشك يهودي قرن دوازدهم «موسس ميمونيدس» ماليخوليا را بيماري جداگانه اي مي دانست «بونه» در ۱۸۶۸ نيز يك بيماري رواني را ذكر كرده است كه خود به عنوان ماليخولياي شيداگونه (مانياكو ملانكوليوس) به آن داده بود. در ۱۸۵۴ «ژل فالره» بيماري به نام جنون دوره اي (فولي سيركولار) را توصيف كرده بود كه در فرانسوي ديگريس به نام «ژول جي. اف. بالارژه» بيماري جنون دو شكلي (فولي آ دويل فورم) را توصيف كرده بود كه در آن فرد عميقاً افسرده و دچار نوعي حالت بهت مي شود و سرانجام از آن حال در مي آمد. در ۱۸۸۲ روانپزشك آلماني «كارل كالبام» اصطلاح «سيلكو تايمي» را به كار برد و مانيا و افسردگي را مراحلي از يك بيماري واحد قلمداد كرد.

با پژوهشهاي باليني و زيستي در مورد اختلالات خلقي، تفكيك باليني از پيش شناخته شدة بيماران بار ديگر تأييد شده است و در DSM-IV به رسميت شناخته شده است. دو اختلال عمدة خلقي عبارت است از اختلال افسردگي عمده و اختلال دو قطبي I كه اين دو را اغلب اختلالات عاطفي هم مي نامند، ولي آسيب اساسي در اين اختلالات مربوط به خلق يا حالت هيجاني پايدار دروني فرد است، نه مربوط به حالت عاطفي يا تظاهر بيروني محتواي هيجاني فعلي فرد.

 

اختلالات دو قطبي

اختلال دو قطبي I

در DSM-IV براي  معيارهاي  مربوط  به  حملة مانيا فهرست جداگانه اي وجود دارد لازم است هر دورة مشخص خلق غيرطبيعي لااقل يك هفته طول كشيده باشد. ديگر آنكه براساس علائم آخرين حمله، دو تشخيص جداگانه (حملة مانيا منفرد و حملة عود كننده به هر نوع) در نظر گرفته شده است.

اختلال دو قطبي I عنواني است مترادف با آنچه قبلاً تحت عنوان اختلال دو قطبي شناخته مي شد نشانگاني با مجموعه كامل علائم مانيا در سير اختلال. DSM-IV تشخيصي تحت عنوان اختلال دو قطبي IIرا هم به رسميت شناخته كه مشخصه اش وجود حملات افسردگي و هيپومانيا در سير يك اختلال واحد است؛ و حمله هيپومانيا حمله اي است با علائم مانيا كه همة معيارهاي تشخيصي لازم براي نشانگان مانيا را ندارد.

در DSM-IV مشخصاً ذكر شده است كه اگر حملات مانيا آشكارا بر اثر درمانهاي ضد افسردگي (از قبيل  دارو درماني  يا  درمان  با  صرع  الكتريكي)  به وجود آمده باشد، دلالت بر اختلال دو قطبي I نمي كند.

 

اختلال دو قطبي I، حملة منفرد مانيا.

طبق DSM-IV اگر بيمار دچار نخستين حملة مانيايش شده باشد، مي توان او را واجد معيارهاي تشخيصي اختلال دو قطبي I، حملة منفرد مانيا دانست. دليل اين الزام آن است كه اگر نخستين حملة بيماري فردي كه مبتلا به اختلال دو قطبي I است، از نوع افسردگي باشد، قابل افتراق از بيمار مبتلا به اختلال افسردگي عمده نخواهد بود.

 

اختلال دو قطبي I، عود كننده.

همان مسائلي كه در مورد تعريف خاتمة حملة افسردگي وجود داشت، در مورد تعريف پايان حملة مانيا نيز مطرح است. طبق DSM-IV زماني مي توان دو حمله را از هم جدا دانست كه حداقل دو ماه فاصله بدون علائم چشمگير مانيا يا هيپومانيا بينشان وجود داشته باشد. در DSM-IV معيارهايي تشخيصي براي نوع عود كنندة اختلال دو قطبي I ذكر شده كه به علائم آخرين حمله بستگي دارد: اختلالات دو قطبيI، آخرين حمله از نوع هيپومانيا: اختلال دو قطبي I، آخرين حمله از نوع مانيا؛ اختلال دو قطبي I آخرين حمله از نوع افسردگي؛ و اختلال دو قطبي I، آخرين حمله از نوع نامعين.

 

اختلال دو قطبيII

در معيارهاي تشخيصي اختلال دو قطبي II وجود علائم هيپومانيا با شدت، بسامد، و مدت معيني ذكر شده است. معيارهاي تشخيصي حملة هيپومانيا نيز جدا از معيارهاي تشخيصي اختلال دو قطبي IIفهرست شده است. اين معيارها را از آن رو وضع كرده اند كه حمله هاي هيپومانيا بيشتر از واقع تشخيص داده نشود و بيماران دچار اختلال افسردگي عمده به غلط در طبقة بيماران دچار اختلال دو قطبي II گذارده نشوند. روانپزشكان در كار باليني ممكن است خلق سالم (يوتايميا) را در بيماري كه ماهها يا سالها دچار افسردگي مزمن بود نتواند به راحتي از هيپومانيا افتراق دهند. پيدايش حمله هاي هيپومانيا بر اثر مصرف داروهاي ضد افسردگي، همان طور كه به نفع دو قطبي II نيز نيست.

 

معيارهاي تشخيصي DSM-IV در مورد اختلال دو قطبي I. حملة منفرد مانيا

الف) تنها يك حملة مانيا وجود داشته باشد و پيش از آن نيز هيچ حملة افسردگي عمده اي در كار نبوده باشد.

نكته: عود بنا به تعريف عبارت است از تغيير قطب از افسردگي، يا وجود فرجه اي لااقل دو ماهه بدون علائم مانيا.

ب) حملة مانيا با اختلال اسكيزوفرنيفورم، اختلال هذياني، يا اختلال سايكوتيكي كه جاي ديگر ذكر نشده باشد (NOS)، سوار نشده باشد.

موارد زير را اگر وجود دارد، ذكر كنيد:

مختلط: وقتي است كه علائم، واجد معيارهاي حملة مختلط باشند.

موارد زير را ذكر كنيد (براي حملة با آخرين حمله):

مختصه هاي شدت / روانپريشانگي / فروكش

با خصايص كاتاتونيك

با شروع پسازايماني

 

معيارهاي تشخيصي DSM-IV در مورد اختلال دو قطبي II

الف) وجود (يا سابقة) حداقل يك حملة افسردگي عمده.

ب) وجود (يا سابقة) حداقل يك حملة هيپومانيا.

پ) در گذشته هرگز حملة مانيا وجود نداشته باشد.

ت) علائم خلقي معيارهاي الف و ب با اختلال اسكيزوافكتيو، بهتر اسكيزوفرنيفورم، اختلال هذياني، يا اختلال روانپريشانة NOS سوار نشده باشد.

ث) علائم مزبور به لحاظ باليني رنج و عذابي چشمگير ايجاد كرده باشد، يا كاركردهاي اجتماعي، شغلي، يا ساير كاركردهاي مهم فرد را به نحو قابل توجهي مختل ساخته باشد.

نوع حملة فعلي يا آخرين حمله را معين كنيد:

هيپومانيك: وقتي است كه حملة فعلي يا آخرين حملة فرد از نوع هيپومانيا باشد.

افسرده: وقتي است كه حملة فعلي يا آخرين حملة فرد از نوع افسردگي عمده باشد.

موارد زير را معين كنيد (براي حملة فعلي يا آخرين حملة از نوع افسردگي عمده تنها به شرطي كه آخرين حملة خلقي از اين دست باشد):

مختصه هاي مربوط به شدت/ روانپريشانگي/ فروكش مزمن

با خصايص كاتاتونيك

با خصايص آتي پيك

با شروع پسازايماني

موارد زير را معين كنيد:

مختصه هاي مربوط به سير طولي (با يا بدون بهبود در فواصل حملات)

با الگوهاي فصلي (تنها در مورد حملات افسردگي عمده قابل اطلاق است)

با تند چرخي

 

معيارهاي تشخيصي DSM-IV  در مورد اختلال دو قطبي اي كه جاي ديگر ذكر نشده باشد

طبقة اختلال دو قطبي اي كه جاي ديگر ذكر نشده باشد، شامل اختلالاتي با خصايص دو  قطبي است كه واجد معيارهاي هيچ اختلال دو قطبي معين و مشخصي نيست. نمونه ها عبارت است از:

۱) تغيير بسيار سريع (در عرض چند روز) بين علائم مانيا و علائم افسردگي كه واجد معيار حداقل مدت در حملة مانيا يا حملة افسردگي عمده نباشند.

۲) حملات عود كننده هيپومانيا بدون علائم افسردگي در فواصل آنها

۳) حملة مانيا يا مختلط كه بر اختلال هذياني، اسكيزوفرني باقيه اي، يا اختلال سايكوتيك NOS سوار شده باشد.

۴) موقعيتي كه در آن بالينگر به اين نتيجه رسيده كه نوعي اختلال دو قطبي وجود دارد، منتها نمي تواند تعيين كند كه اوليه است يا ناشي از بيماري طبي عمومي يا ناشي از مواد؟

 

افسردگي عمده

طبق DSM-IV تعريف اختلال افسردگي عمده عبارت است از يك يا چند حملة افسردگي عمده عبارت است از يك يا چند حملة افسردگي عمده بدون سابقه اي از حملات مانيا، مختلط، يا هيپومانيا. حملة افسردگي عمده بايد لااقل دو هفته طول بكشد. بيمار دچار اين حمله نوعاً يا افسرده است، يا علاقه اش را به اكثر فعاليتها از دست داده است. بيماري كه دچار حمله افسردگي عمده تشخيص داده مي شود، بايد لااقل چهار علامت از فهرستي شامل تغييرات اشتها و وزن، تغييرات خواب و فعاليت، فقدان كارمايه (انرژي)، احساس گناه، مشكل در تفكر و تصميم گيري، و افكار عودكنندة مرگ يا خودكشي را هم داشته باشد.

 

معيارهاي DSM-IV در مورد حملة افسردگي عمده

الف) حداقل پنج تا از علائم همزمان در يك دورة دو هفته اي وجود داشته باشد و نشانة تغييري در كاركرد قبلي باشد؛ حداقل يكي از علائم يا (۱) خلق افسرده باش، يا (۲) بي علاقگي و بي لذتي.

نكته: علائمي را كه به وضوح از بيماري طبي عمومي ناشي شده است و نيز هذيانها و توهمهاي ناهمساز با خلق را منظور نكنيد.

۱) خلق افسرده در اكثر اوقات روز و تقريباً همة روزها، چه طبق گزارش خود بيمار از احساس ذهنيش (مثلاً احساس كند غمگين است، يا احساس پوچي كند)، چه طبق مشاهدة ديگران (مثلاً بگويند گريان به نظر مي رسد). نكته: در اطفال و نوجوانان مي تواند به صورت تحريك پذير (irritable) باشد.

۲) كاهش واضح علاقه مندي يا لذت بردن از همه يا تقريباً همة فعاليتها، اكثر اوقات روز و تقريباً همة روزها (چه طبق گزارش خود بيمار از احساس ذهنيش، چه بنابر مشاهدة ديگران).

۳) كاهش چشمگير وزن بدون اجراي برنامة (رژيم) خاصي براي لاغري، يا افزايش وزن (مثلاً تغيير وزن بدن بيش از پنج درصد در عرض يك ماه)، يا كاهش يا افزايش اشتها تقريباً همة روزها. نكته: در كودكان نرسيدن به وزن قابل انتظار را بايد در نظر گرفت.

۴) كم خوابي يا پرخوابي به طور تقريباً هر روزه.

۵) سرآسيمگي يا كندي يا رواني – حركتي در تقريباً همة روزها (براي ديگران مشهود باشد، نه اينكه فقط خود بيمار احساس ذهني بي قراري يا كند شدن را گزارش كند).

۶) احساس خستگي يا از دست دادن كارمايه (انرژي) تقريباً همة روزها.

۷) احساس بي ارزشي يا احساس گناه مفرط يا متناسب (كه حتي ممكن است هذياني باشد) تقريباً هر روز (صرف ملامت نفس يا احساس گناه به خاطر بيمار بودن كافي نيست).

۸) كاهش قدرت تفكر يا تمركز، يا احساس بلاتصميمي، تقريباً هر روز (چه طبق گزارش بيمار از احساس ذهني خود، چه بنا بر مشاهدة ديگران).

۹) افكار عود كننده اي دربارة مرگ (نه فقط ترس از مردن)، فكر مكرر خودكشي بدون هيچ نقشة خاصي، اقدام به خودكشي، يا داشتن نقشه اي معين براي انجام خودكشي.

ب) علائم مذكور واجد معيارهاي حملة مختلط نباشد.

پ) علائم از نظر باليني رنج و عذاب چشمگيري براي بيمار ايجاد كرده باشد و يا كاركردهاي او را در حوزه هاي اجتماعي، شغلي، يا ساير حوزه هاي مهم زندگي مختل كرده باشد.

ت) علائم ربطي به اثرات جسمي مستقيم يك ماده (مثلاً ماده اي كه مورد سوء مصرف قرار مي گيرد، يا يك دارو) يا يك بيماري طبي عمومي (مثل كم كاري تيروئيد) نداشته باشد.

ث) داغديدگي، توجيه بهتري براي علائم نباشد، يعني به دنبال از دست رفتن فرد محبوب، علائم بيش از دو ماه طول كشيده باشد، يا مختل شدن واضح كاركردها، اشتغال ذهني شديد با احساس بي ارزشي، فكر خودكشي، علائم سايكوتيك، يا كندي رواني- حركتي به شكلي مشخص وجود داشته باشد.

 

اختلال ديس تايمي

اختلال ديس تايمي، اختلالي است مزمن كه مشخصه اش وجود خلقي است افسرده  (يا تحرك پذير در كودكان و نوجوانان) در بيشتر اوقات روز و در بيشتر روزها، طبق چهارمين ويرايش كتابچة تشخيصي و آماري اختلال رواني (DSM-IV) نوعي ترين خصايص اين اختلال عبارت است از احساس بي كفايتي، احساس گناه، برافروختگي، خشم؛ انزوا از جامعه؛ از دست دادن علايق؛ و بي فعاليتي و فقدان بهره وري. اصطلاح «ديس تايمي» كه به معناي بي حوصلگي است در ۱۹۸۰ وضع شد و در  DSM-IVبه اختلال ديس تايمي تغيير يافت. تا پيش از ۱۹۸۰ از اكثر بيماراني كه امروزه دچار اختلال ديس تايمي مي دانند، دچار روان نژندي افسردگي (Depressive neurosis) مي دانستند كه گاه افسردگي روان نژندي (Neurotic depression) نيز خوانده مي شد. بقية را هم در دستة افراد مبتلا به شخصيت كج خلق (Dysthymic Personality) قرار مي دادند.

اصطلاح ديس تايمي به معناي نوعي ملاك و دلتنگي از نظر مزاجي است، يعني يك جور تمايل ذاتي به داشتن خلقي افسرده است. در مقابل، اصطلاح نوروز افسردگي حكايت از وجود الگويي غيرانطباقي و تكرار شونده در انديشه و رفتار مي كند كه به افسردگي مي انجامد. بيماراني كه گفته شده نوروز افسردگي دارند، اغلب مضطرب، وسواسي، و مستعد جسمي سازي هستند. افسردگي منشي (characterological depression) بر خلقي ملول دلالت دارد كه بخشي لايتجزا از منش بيمار را تشكيل مي دهد. افسردگي خود بيمار انگارانه (Hypochondriacal depression) به معناي وضعيتي است كه مشخصه اش وجود شكايات متعدد جسمي است؛ بيماراني كه چنين شكاياتي دارند، در DSM-IV به درستي در طبقه مبتلايان به اختلال جسمي سازي (Somatization) قرار داده شده اند.

تشخيص

طبق معيارهاي تشخيصي DSM-IV در مورد اختلال ديس تايمي لازم است خلق افسرده حداقل به مدت دوسال (و يا يك سال در كودكان و نوجوانان) در اكثر اوقات داشته باشد. بيمار براي آنكه واجد اين معيارها دانسته شود، نبايد علائمي را داشته باشد كه با اختلال افسردگي عمده بهتر بتوان توجيهشان كرد. همچنين هرگز نبايد حملة مانيا يا هيپومانيا داشته باشد. طبق DSM-IV بالينگر مجاز است زود آغاز بودن يا دير آغاز بودن اختلال را تعيين كند (به ترتيب، پيش از بيست و يك سالگي يا حداقل بيست و يك سالگي شروع شده باشد).

همچنين مي تواند وجود خصايص آتيپيك را در اختلال ديس تايمي ذكر كند.

 

معيارهاي تشخيصي DSM-IV در مورد اختلال ديس تايمي

الف) خلق افسرده در اكثر اوقات روز در اكثر روزها به مدت حداقل دو سال، كه نشانه اش گزارش خود فرد از حالت درونيش باشد، يا مشاهده ديگران. نكته: در كودكان و نوجوانان، خلق مي تواند باشد و تحريك پذير مدتش حداقل يك سال بايد باشد.

ب) وجود حداقل دو تا از موارد زير همزمان با افسردگي:

۱) كم اشتهايي يا پرخوري

۲) بي خوابي يا پر خوابي

۳) كمبود انرژي يا خستگي

۴) كاهش اعتماد به نفس

۵) ضعف در تمركز يا دشواري در گرفتن تصميم

۶) احساس نوميدي

پ) طي اين دورة ده سالة اختلال (يك ساله در مورد كودكان و نوجوانان) فرد هرگز بيش از دو ماه فارغ از علائم ذكر شده در معيارهاي الف و ب نبوده باشد.

ت) طي اين دورة دو سالة اختلال (يك ساله در مورد كودكان و نوجوانان) هرگز حملة افسردگي عمده اي رخ نداده باشد، يعني علائم را نتوان با اختلال افسردگي عمدة مزمن يا اختلال افسردگي عمدة در حالت فروكش نسبي، بهتر توجيه كرد.

نكته: مي شود كه پيش از پيدايش اختلال ديس تايمي، حملة افسردگي عمده اي بوده باشد منتها بايد در فروكش كامل باشد (يعني به مدت دو ماه هيچ نشانه يا علامت چشمگيري وجود نداشته باشد). وانگهي پس از دو سال اول اختلال ديس تايمي (يك سال در كودكان و نوجوانان) هم مي شود كه حملاتي از اختلال افسردگي عمده سوار شوند، كه در آن صورت اگر معيارهاي حملة افسردگي عمده وجود داشته باشد، هر دو تشخيص را مي توان مطرح كرد.

ث) هرگز نبايد حمله اي از نوع مانيا، مختلط، يا هيپومانيا وجود داشته باشد و معيارهاي مربوط به اختلال سيكلو تايمي را نيز فرد هرگز نبايد داشته باشد.

ج) علائم مزبور نبايد صرفاً در سير يك اختلال سايكوتيك مزمن نظير اسكيزوفرني يا اختلال هذياني رخ داده باشد.

چ) علائم مزبور نبايد ناشي از اثرات جسمي مستقيم يكي از مواد (مثل داروهاي مورد سوء مصرف، يا داروهاي طبي) يا يكي از بيماريهاي طبي عمومي (نظير كمكاري تيروييد) باشد.

ج) علائم مزبور به لحاظ باليني ايجاد رنج و عذاب چشمگير كرده باشد، يا كاركردهاي اجتماعي، شغلي، يا ساير كاركردهاي مهم فرد را به نحو قابل توجهي مختل ساخته باشد.

معين كنيد كدام حالت است:

زود آغاز: آن است كه اختلال پيش از بيست و يك سالگي شروع شده باشد.

دير آغاز: آن است كه اختلال در بيست و يك سالگي يا ديرتر شروع شده باشد.

معين كنيد كه حالت زير وجود داشته يا نه) در دوسال اخير ديس تايمي):

با خصايص آتيپيك

 

اختلال سيلكو تايمي (خلق ادواري)

اختلال سيكلو تايمي به لحاظ علائم، شكل خفيفي از اختلال دو قطبي II است و مشخصه اش وجود حملات هيپومانيا و حملات خفيف افسردگي است. اختلال سيكلو تايمي طبق تعريف  DSM-IVعبارت از «اختلال مزمن و نوسان دارد» با دوره هاي فراواني از هيپومانيا و افسردگي است. اختلال مزبور با اختلال دو قطبي II تفاوت دارد؛ در اختلال دو قطبي II حمله هاي افسردگي عمده همراه با حمله هاي هيپومانيا وجود دارد. قرار دادن اختلال سيكلو تايمي در رديف اختلالات خلقي هم حكم گنجاندن اختلال ديس تايمي در اين طبقه را دارد؛ يعني تلويحاً به معناي آن است كه ارتباطي احتمالاً زيستي با اختلال دو قطبي I در كار است. در حالي كه برخي روانپزشكان معتقدند كه اختلال سيكلو تايمي ربطي با اختلال دو قطبي I ندارد و از روابط آشوبناك (Chaotic) با ابژه در اوايل زندگي ناشي مي شود.

فهم امروز ما از اختلال سيكلو تايمي تا حدي بر مشاهدات «اميل كرپيلن» و «كورت اشنايدر» مبتني است كه مي گفتند يك تا دو سوم از بيماران دچار اختلالات خلقي علائمي از اختلال شخصيت دارند. «كرپيلن» چهار نوع اختلال شخصيت ذكر كرده بود: افسرده (دلتنگ)، مانيك (شاد و بي پروا) تحريك پذير (انفجاري و متزلزل)، و داراي سيكلو تايمي. «كرپيلن» مي گفت شخصيت تحريك پذير وجود همزمان دو شخصيت افسرده و مانيك است، ولي شخصيت داراي سيكلو تايمي، تناوب اين دو است.

از مدتي پيش دو اختلال خلقي ديگر يعني اختلال ديس تايمي (كج خلقي) و اختلال سيكلو تايمي (خلق ادواري) نيز به لحاظ باليني به رسميت شناخته شده است. مشخصة اين دو اختلال به ترتيب وجود علائمي كم شدت تر از علائم دو اختلال افسردگي عمده و دو قطبي I است. مشخصة اختلال ديس تايمي به تعريف DSM-IV وجود لااقل دو سال خلق افسرده در غالب اوقات و وجود علائم ديگري از افسردگي است كه قابل تطبيق يا تشخيص اختلال افسردگي عمده نباشد. مشخصة اختلال سيكلو تايمي نيز وجود لااقل دو سال علائم مكرر هيپومانيا و علائم افسردگي است كه به ترتيب با تشخيص حملة مانيا و حملة افسردگي عمده تطبيق نكند.

 

معيارهاي تشخيصي DSM-IV در مورد اختلال افسردگي اي كه جاي ذكر نشده باشد (Nos)

طبقه اختلال افسردگي اي كه به جاي ديگر ذكر نشده باشد، شامل اختلالاتي با خصايص افسردگي است كه واجد معيارهاي مربوط به افسرده، يا اختلال سازگاري با مخلوط خلق افسرده و اضطراب نباشند. گاه علائم افسردگي ممكن است به صورت جزئي از يك اختلال اضطرابي كه جاي ديگر ذكر نشده باشد (اختلال اضطرابي NOS) تظاهر كنند. نمونه هاي اختلال افسردگي اي كه به جاي ديگر ذكر نشده باشد، از اين قرار است:

۱- اختلال ملال پيشقاعدگي: در اكثر دوره هاي قاعدگي در طول سال گذشته مرتباً در آخرين هفته از مرحله زده اي علائم (مثل خلق آشكار افسرده، اضطراب آشكار، تزلزل آشكار در حالت عاطفي، كاهش علاقه به فعاليتهاي هميشگي) پيدا مي شود (و در عرض چند روز نخست قاعدگي فروكش يابد). اين علائم بايد به قدري شديد باشد كه مخل فعاليتهاي شغلي، تحصيلي، يا معمول فرد شده باشد و پس از قاعدگي حداقل به مدت يك هفته كاملاً از بين برود.

۲- اختلال افسردگي فردي: حمله هايي با علائم افسردگي به مدت لااقل دو هفته، ولي برخي از آن پنج موردي است را كه لازمة اختلال افسردگي عمده است، ندارد.

۳- اختلال افسردگي عود كنندة گذرا: حملالت افسردگي اي كه دور روز تا دو هفته طول مي كشد و در  طول دوازده ماه لااقل ماهي يك بار پيدا مي شود (بي آنكه با دورة قاعدگي داشته باشد):

۴- اختلال افسردگي پساسايكوتيك اسكيزوفرني: حملة افسردگي عمده اي است كه طي مرحلة باقيه اي اسكيزوفرني رخ مي دهد.

۵- حملة افسردگي عمده اي كه به اختلال هذياني، اختلال سايكوتيكي كه به جاي ديگر ذكر نشده، يا مراحل فعال اسكيزوفرني سوار شده باشد.

۶- موقعيتهايي كه در آنها بالينگر به اين نتيجه مي رسد كه نوعي اختلال افسردگي وجود دارد، منتها نمي تواند معين كنيد كه آيا اوليه است، يا ثانويه به يك بيماري طبي عمومي است، يا ناشي از مواد است.

 

معيارهاي پژوهشي  DSM-IVدر مورد اختلال افسردگي فرعي

الف) نوعي آشفتگي خلقي با تعريف زير:

۱) طي يك دورة دو هفته اي حداقل دو و حداكثر چهار تا از علائم زير وجود داشته باشد. به طوري كه نشانة تغييري در كاركردهاي قبلي بيمار باشد؛ حداقل يكي از علائم بايد الف يا ب باشد.

(الف) خلق افسرده در قسمت اعظم روز و تقريباً هر روز، طبق گزارش خود بيماري (مثلاً احساس پوچي كند) يا مشاهدات ديگران (مثلاً احساس اندوه يا پوچي كند) يا مشاهدات ديگران (مثلاً گريان به نظر برسد). نكته: در اطفال و نوجوانان مي تواند به صورت خلق تحريك ناپذير باشد.

(ب) كاهش قابل ملاحظه در علاقه يا لذت، در تمام يا تقريباً تمام فعاليتها، در قسمت اعظم و تقريباً هر روز (طبق گزارش خود بيمار يا مشاهدات ديگران).

(پ) كاهش قابل توجه وزن بدن، بي آنكه فرد رژيم غذايي گرفته باشد، يا افزايش اشتها تقريباً هر روز، نكته: در اطفال، نرسيدن به وزن قابل انتظار را بايد در نظر گرفت.

ت) بي خوابي يا پر خوابي، تقريباً هر روز

ث) سرآسيمگي يا كندي رواني- حركتي، تقريباً هر روز (صرفاً احساس ذهني بي قراري با كندي نباشد، بلكه هم بايد قابل مشاهده باشد).

(ج) خستگي يا فقدان كارمايه (انرژي)، تقريباً هر روز.

(چ) احساس بي ارزشي يا احساس گناه شديد يا نابجا (كه مي تواند هذياني باشد)، تقريباً هر روز (فرد صرفاً از بابت بيمار بودن خود احساس گناه نكند يا خود را سرزنش نكند).

(ح) كاهش قدرت تفكر،  بلاتصميمي، تقريباً هر روز (طبق گزارش خود بيمار يا مشاهدة ديگران)

(خ) افكار عود كننده راجع به مرگ (نه صرفاً ترس از مردن)، افكار مكرر خودكشي بدون داشتن نقشه اي خاص، اقدام به خودكشي، يا داشتن نقشه اي خاص براي دست زدن به خودكشي.

(۲) علائم مزبور به لحاظ باليني رنج و عذابي چشمگير ايجاد كرده باشند و يا كاركردهاي اجتماعي، شغلي، يا ساير كاركردهاي مهم بيمار را به نحو قابل ملاحظه اي مختل ساخته باشند.

(۳) علائم، ناشي از اثرات جسمي مستقيم يك ماده (مثلاً از مواد مورد سوء مصرف يا از داروها) يا يك بيماري طبي عمومي (مثل كمكاري تيروئيد) نباشند.

(۴) داغديدگي  (كه واكنش طبيعي به مرگ فرد مورد علاقه است) توجيه بهتري براي علائم نباشد.

ب) در گذشته هرگز حملة افسردگي عمده وجود نداشته باشد، و فرد واجد معيارهاي اختلال ديس تايمي هم نباشد.

پ) در گذشته هرگز حمله اي از نوع مانيا، مختلط يا هيپومانيا وجود نداشته باشد، و فرد واجد معيارهاي اختلال سيكلو تايمي هم نباشد. نكته: اگر تمام حمله هاي شبه مانيا، شبه مختلط، يا شبه هيپومانيا، ناشي از درمان باشند، اين شرايط لازم نيست.

ت) اين طور نباشد كه به هم ريختگي خلقي مذكور صرفاً در حين اسكيزوفرني، اختلال اسكيزوفرنيفرم، اختلال اسكيزوافكتيو، اختلال هذياني، يا اختلال سايكوتيكي كه به جاي ديگر ذكر نشده (NOS) رخ دهد.

 

معيارهاي پژوهشي DSM-IV در مورد اختلال ملال پيشقاعدگي

الف) در طول سال گذشته در اكثر دوره هاي قاعدگي حداقل پنج تا از علائم زير در اكثر اوقات آخرين هفته مرحلة زرده اي (لوتئال) وجود داشته باشد، در عرض چند روز پس از شروع مرحلة فوليكولار تدريجاً رو به فروكش گذارد، و در هفته اول پس از قاعدگي از بين برود؛ حداقل از اين علائم، بايد (۱)، (۲)، (۳) يا (۴) باشد:

۱) خلق افسرده، احساس نوميدي يا افكار حاكي از ملامت نفس، به طور برجسته

۲) اضطراب، تنش، و احساس «دلواپس بودن» به طور برجسته

۳) تزلزل حالت عاطفي به طور برجسته  (مثلاً احساس ناگهاني اندوه يا گريه، يا پر حساسيتي به طرد)

۴) خشم يا برافروختگي يا افزايش تعارضهاي بين فردي، به طور مداوم يا برجسته

۵) كاهش علاقه به فعاليتهاي معمول (نظير كار، تحصيل، دوستان، تفريح)

۶) احساس ذهني دشوار شدن تمركز

۷) ثبات (لتارزي)، زود خسته شدن، يا فقدان كارمايه (انرژي) به طور برجسته

۸) تغييري برجسته در اشتها، پرخوري و يا پيدايش ولع به غذاهاي خاص

۹) پرخوابي يا بي خوابي

۱۰) احساس ذهني از پا درآمدن يا مسلط نبودن بر خود

۱۱) ساير علائم جسمي نظيردردناكي يا تورم پستانها، سردرد، درد مفاصل يا عضلات، احساس «پف كردگي»، افزايش وزن.

نكته: در زناني كه قاعده مي شوند، مرحلة زرده اي مطابق است با دورة بين تخمك گذاري و شروع قاعدگي، و مرحلة فوليكولار از قاعدگي شروع مي شود. در زناني كه قاعده نمي شوند (مثلاً زناني كه رحم برداري [هيستركتومي] شده اند، فهميدن زمان مراحل زرده اي و فوليكولار مستلزم اندازه گيري هورمونهاي توليد مثلي در جريان خون است.

ب) علائم مذكور مخل كار يا تحصيل يا فعاليتهاي اجتماعي معمول و رابطه با ديگران شده باشد (مثلاً باعث اجتناب از فعاليتهاي اجتماعي يا كاهش بهره وري و كارايي در شغل تحصيل شده باشد.

پ) علائم مذكور صرفاً تشديد علائم اختلال ديگري نظير اختلال افسردگي عمده، اختلال هراس، اختلال ديس تايمي، يا يكي از اختلالات شخصيت نباشد (گرچه اين امكان وجود دارد كه اختلال مزبور هر يك از محور اختلالات سوار شود).

ت) معيارهاي الف، ب، پ، بايد با ارزيابيهاي آينده نگرانة كه در روز  لااقل تأييد مي شود، تشخيص را بايد موقتي مطرح كرد.

 

تشخيص:

گرچه بسياري از بيماران به خاطر افسردگيشان به دنبال كمك روانپزشكي مي روند، آنچه اغلب برايشان مشكل زا است، آشوبي است كه حمله هاي مانيا به بار مي آورد. اگر بيمار علائمش به رفتارهاي جامعه ستيزانه (Sociopathic) شبيه باشد، تشخيص اختلال سيكلو تايمي را هم بالينگر بايد در نظر داشته باشد. مشكلات زناشويي و بي ثباتي در روابط از شكايات شايع است چون بيماران مبتلا به اختلال سيكلو تايمي وقتي در حالت مانيا مختلط به سر مي برند، اغلب لاابالي و تحريك پذير مي شوند. گزارشهايي موردي دربارة افزايش بهره وري و خلاقيت به هنگام هيپومانيا بودن بيمار هم وجود دارد، اما اكثر بالينگران گزارش كرده اند كه بيمارانشان در حين اين دوره ها از نظر كاري و تحصيلي، از هم پاشيده، نابسامان و غيرمؤثر مي شوند. طبق معيارهاي تشخيصي DSM-IV در مورد اختلال سيكلو تايمي لازم است بيمار در دو سال اول اختلال، هيچ وقت معيارهاي حملة افسردگي عمده يا مانيا را نداشته باشد. همچنين لازم است علائم به مدت دو سال (يا در مورد كودكان و نوجوانان يك سال) به طور كم و بيش ثابتي وجود داشته باشد.

 

مانيا

حملة مانيا، دورة مشخصي از «خلق دائماً و به شكل غيرطبيعي بالا، گشاده، يا تحريك پذير» است؛ مدت اين دورة مشخص لااقل يك هفته و اگر لازم شد كه بيمار بستري شود كمتر است. حملة مختلط، دوره اي به طول حداقل يك هفته است كه در آن هر دو حملة مانيا و افسردگي عمده تقريباً هر روز پيدا مي شود. حملة هيپومانيا كه لااقل چهار روز بايد طول بكشد، علائمي شبيه علائم حملة مانيا دارد. منتها لااقل سه علامت آن از اين قرار است: اعتماد به نفس بالا، كاهش نياز به خواب، حواسپرتي، شديد بودن فعاليت جسمي و ذهني، و انجام مفرط رفتارهاي خوشايندي با عواقب ناخوشايند. اگر خلق فردي به جاي بالا، برافروخته باشد، لازم است چهار تا از اين علائم را داشته باشد. تعريف اختلال دو قطبي I طبي DSM-IVعبارت است از داشتن حداقل يك حملة مانيا يا مختلط و گاهي حملات افسردگي عمده در سير باليني.

 

اختلالات اصلي و عصبي و طبي مولد مانيا:

اختلالات عصبي

بيماري هاي خارجي هرمي

بيماري هانتينگتون

بيماري پاركينسون پسا آنسفاليتي

بيماري ويلسون

عفونتهاي CNS

فلج عمومي (سيفليس عصبي)

آنسفاليت ويروسي

وضعيتهاي متفرقه

سرطانهاي مغز

آسيب ديدگي مغز

تالاموس بري (تالاموتومي)

حوادث عروقي مغز (CVA)

تصلب متعدد (MS)

صرع قطعة گيجگاهي (TLE)

بيماري پيك

نشانگان كلاين لوين

نشانگان كلارين فلتر

 

ساير اختلالات

اورمي و تراكافت خوني (همو دياليز)

دمانس تراكافتي (Dialysis Dementia)

پركاري تيروئيد

پلاگر

نشانگان كارسينوئيد

كمبود ويتامين ۱۲B

مانياي پسازايماني

داروها

آمفتامينها

بكلوفن

بروميد

بروموكريپتين

كاپتوپريل

سايمتيدين

كوكائين

كورتيكوستروئيدها (شامل) ACTH

سيكلو سپورين

ديسولفيزام

توهم زا ها (مسموميت و خطور خاطره (فلاش بك))

هيدرالازين

ايزونيازيد

لوودوپا

متيل فنيدات

متريزاميد (به دنبال چربينه نگاري «ميلو گرافي»)

مواد افيوني و شبه افيوني

فن سيكليدين

پروكربازين

يوهيمبين

 

عوامل سببي اختلالات خلقي

عوامل سببي اختلالات خلقي را مي توان مجموعاً به عوامل وراثتي، زيستي، و رواني- اجتماعي تقسيم كرد، اما اين تقسيم بندي از آن رو مصنوعي است كه اي بسا اين سه حوزه بين خود تعامل داشته باشند. مثلاً عوامل رواني- اجتماعي و نيز وراثتي مي توانند بر عوامل زيستي (مثلاً غلظت فلان نوروترانسميتر خاص) اثر بگذارند. عوامل زيستي و رواني- اجتماعي هم مي توانند تظاهر ژن را تحت تأثير قرار دهند و بالاخره عوامل زيستي و وراثتي نيز ممكن است بر واكنش فرد در برابر عوامل رواني- اجتماعي مؤثر واقع شوند.

لااقل سه نظرية عمده دربارة ارتباط اختلال دو قطبي I وجود دارد. طبق پذيرفته ترين فرضيه ها كه چندين نوع مطالعة وراثتي و زيست شناسي هم آن را تأييد كرده است، اختلال افسردگي عمده و اختلال دو قطبي I دو اختلاف متمايزند. نظرية دوم كه دو قطبي I تظاهر شديدتري از همان پاتوفيزيولوژي است كه در اختلال افسردگي عمده هم ديده مي شود.

سومين فرضيه آن است كه افسردگي و مانيا دو انتهاي يك پيوستار از تجارب هيجاني؛ اين مفهوم پردازي در مشاهدة باليني روزمرة خصايص افسردگي و مانيا در آنها ديده مي شود.

قراردادن اختلال دو قطبي II در طبقة اختلالات خلقي نظير اختلال افسردگي عمده و اختلال دو قطبي I  تلويحاً مويد رابطه اي نزديك بين آنهاست، در حالي كه برخي محققان فرضية وجود ارتباطي ميان اختلال دو قطبي II به همين صورت به ارث مي رسد و لذا ممكن است استعداد وراثتي يگانه اي خاص خود داشته باشد.

همه گير شناسي اختلال افسردگي عمده، اختلال شايعي است كه شيوع مادام العمرش حدود پانزده درصد و در زنان شايد بيست و پنج درصد است. ميزان بروز اختلال افسردگي عمده در بيماراني كه به پزشكان عمومي مراجعه مي كنند و در بيماران بستري در بخشهاي طبي (داخلي) هم بالاست به طوري كه ترتيب به ده و پانزده درصد مي رسد. اختلال دو قطبي I كمتر از اختلال افسردگي عمده شايع است، به طوري كه به ترتيب به ده و پانزده درصد عمده شايع است، به طوري كه شيوع مادام العمرش حدود يك درصد و مشابه با شيوع مادام العمر اسكيزوفرني است. از آنجا كه هر روز بيشتر از پيش معلوم مي شود كه سير اختلال دو قطبي I به خوبي سير اختلال افسردگي عمده نيست، هزينة اين اختلال براي بيمار، خانواده اش و جامعه بايد چشمگير باشد.

در حالي كه اكثر افراد مبتلا به اختلال دو قطبي I سرانجام به پزشك مراجعه مي كنند و تحت توجه او قرار مي گيرند و از درمان برخوردار مي شوند، تنها نيمي از بيماران دچار اختلال افسردگي عمده،  بالاخره از درمان خاص خود برخوردار مي شوند. طبق يك تخمين، شيوع مادام العمر اختلال دو قطبي II حدود نيم درصد است.

آمينهاي زيستي نوراپي نفرين  و سروتونين دو نوروترانسميتر از نوع آمين زيستي است كه بيش ترين دخالت پاتوفيزيولوژي اختلالات خلقي دارد. در الگوهاي حيواني تقريباً همة درمانهاي ضد افسردگي جسمي مؤثر و آزموده، با كاهشي در حساسيت دو نوع گيرندة پس زايماني پس از درمان دراز مدت همراه بوده، ولو تغييرات ديگري نيز در نتيجه درمان دراز مدت با اين داروها گزارش شده باشد.

پاسخ زماني اين تغييرات گيرنده اي در الگوهاي حيواني با يك تا سه هفته تأخيري كه معمولاً در بهبود باليني بيماران ديده مي شود، همبستگي دارد. طبق شواهد موجود بجز نوراپي نفرين، سروتونين و دوپامين، كژ تنظيمي هاي استيل كولين نيز در اختلالات خلقي نقش دارد.

عوامل وراثتي داده هاي وراثتي قوياً دلالت بر اين دارد كه يكي از عوامل مهم در پيدايش اختلالات خلقي وراثت است. البته الگوي به ارث رسيدن اين اختلالات ساز و كارهاي پيچيده اي دارد. نه تنها نمي شود اثرات رواني- اجتماعي  را ناديده گرفت، بلكه عوامل غير وراثتي هم لااقل در برخي افراد ممكن است نقشي علي در پيدايش اختلالات خلقي ايفا كنند. در انتقال اختلال دو قطبي I مؤلفة وراثتي قويتري در كار است، تا در انتقال اختلال افسردگي عمده.

عوامل رواني- اجتماعي اختلالات خلقي:

الف) وقايع زندگي و فشار محيط: مشاهده اي باليني كه مدتهاست اعلام و اكنون نيز تكرار شده، اين است كه وقايع پرفشار زندگي پيش از نخستين حملات اختلالات خلقي بيشتر از حملات بعديشان وجود دارد. اين ارتباط، هم در بيماران دچار اختلال افسردگي عمده گزارش شده است و هم در اختلال دو قطبيI، نظريه اي كه براي توضيح اين مشاهده ارائه شده، اين است كه فشاري كه به حملة اول مي انجامد، تغييراتي ديرپا در وضعيت زيستي مغز و ايجاد مي كند. اين تغييرات ديرپا نيز ممكن است موجب تغييرات در حالات كاركردي انواع و اقسام دستگاههاي پيام دهندة نوروترانسميتري و داخل نوروني گردد كه شامل از بين رفتن نورونها و كاهش مفرط تماسهاي سيناپسي هم مي شود. نتيجة نهايي اين تغييرات اين است كه فرد را در معرض خطر بيشتري براي ابتلاء به حملات بعدي آن اختلال خلقي حتي در غياب فشار خارجي قرار مي دهد.

ب) عوامل شخصيتي پيشمرضي: هيچ نوع شخصيت يا صفت شخصيتي واحدي نيست كه فردي را منحصراً به افسردگي مستعد سازد. هر كسي با هر الگوي شخصيتي ممكن است در مواقع مقتضي افسرده شود، چنان كه مي شود؛ اما در مقايسه با شخصيتهايي از نوع ضد اجتماعي، پارانوئيد، و انواع ديگري كه برون فكني و ساير مكانيسمهايي دفاعي برون سازانه را براي محافظت از خود در برابر خشم دروني به كار مي برد، برخي انواع شخصيت ممكن است در معرض خطر بيشتري براي ابتلا به افسردگي باشند. هيچ مدركي دال بر اينكه يكي از اختلالات شخصيت با پيدايش بعدي اختلال دو قطبي I همراهي داشته باشد، در دست نيست اما اختلال ديس تايمي و اختلال سيكلو تايمي با پيدايش بعدي اختلال دو قطبي I ارتباط دارند.

ج) درماندگي آموخته شده: در آزمايشهايي كه حيوانات را مكرراً در معرض شوكهاي برقي قرار مي دهند، به طوري كه آنها نمي توانند فرار كنند، حيوانات نهايتاً تسليم مي شوند و در برابر شوكهاي بعدي اساساً تسليم مي شوند و در برابر شوكهاي بعدي اساساً هيچ گونه اقدامي براي فرار نمي كنند. يعني مي آموزند كه درمانده باشند. در انسانهاي افسرده نيز درماندگي مشابهي را مي توان يافت. طبق نظريه درماندگي آموخته شده راه بهبود افسردگي آن است كه بالينگر احساس نظارت و تسلط بر محيط را در بيمار افسرده القا كند. براي اين كار بايد از فنون رفتاري نظير پاداش و تقويت مثبت سود جست.

د) نظريه شناختي: طبق نظريه شناختي، تفسيرهاي شناختي غلط و شايعي وجود دارد كه عبارت است از موج ساختن تجربيات زندگي به طوري كه منفي در نظر آيد، ارزيابي منفي از خود، بدبيني و احساس نوميدي. كساني كه ديدگاههاي منفي را آموخته اند سرانجام احساس افسردگي خواهند كرد در شناخت درماني با استفاده از تكاليف شناختي نظير ثبت افكار خود و تعديل آگاهانه آنها اين حالات منفي براي بيمار شناسايي مي شود.

 

اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی 

اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی اختلال دو قطبی بی‌پلار نوع ۱ نوع ۲ شیدائی افسردگی اختلال دو قطبی  بردر لین مرزی تست اختلال دو قطبی دارمان  اختلال دو قطبی  اختلال دو قطبی 

 

« (Previous Post)


Comments are Closed

© 2017: United Colors Of Bipolars

Developed by iAmir

Visit Us On Facebook